Deveres do Plano de Saúde: o que todo beneficiário precisa saber

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário passa a ter direitos claros sendo importante conhecer quais são os deveres das operadoras, especialmente para identificar situações de abuso ou negativa indevida de cobertura.

Um dos principais deveres do plano de saúde é garantir a cobertura dos procedimentos necessários ao diagnóstico, tratamento e recuperação da saúde do beneficiário. A operadora não pode limitar ou impedir tratamentos essenciais indicados pelo médico responsável, sob pena de violar a finalidade do contrato e o próprio direito à saúde.

Além disso, os planos de saúde devem atuar com transparência e boa-fé, prestando informações claras sobre coberturas, prazos de carência, rede credenciada e regras contratuais. Cláusulas confusas, restritivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva são consideradas abusivas e podem ser anuladas pelo Poder Judiciário.

Outro dever relevante diz respeito à vedação de negativas injustificadas. A recusa de cobertura para exames, medicamentos, cirurgias, internações, tratamentos contínuos ou de urgência, quando devidamente prescritos, pode ser considerada ilegal, ainda que o procedimento não conste expressamente no rol da ANS.

Nos casos de urgência e emergência, o dever do plano de saúde é ainda mais evidente. A lei garante o atendimento imediato quando houver risco à vida ou à integridade do beneficiário, sendo abusiva qualquer tentativa de negar assistência com base em carência ou limitações contratuais.

Sempre que o plano de saúde descumpre seus deveres, o beneficiário tem o direito de buscar medidas administrativas e judiciais para assegurar o tratamento necessário, inclusive por meio de decisões liminares, quando houver urgência. Conhecer esses deveres é essencial para proteger a própria saúde e evitar que cláusulas abusivas ou práticas ilegais impeçam o acesso a cuidados médicos indispensáveis.